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造血干细胞初次检索配型申请表

    造血干细胞初次检索配型申请表

患者个人信息

姓名

性别

出生年月

民族

籍贯

职业

身高      (cm)

体重     (Kg)

血型

身份证

临床诊断

诊断日期

目前疾病状况     完全缓解                复发□              其它□

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患者HLA分型结果

HLA-A

   HLA-B

HLA-DRB1

 

 

 

 

 

 

 

 

HLA分型方法

检测单位

*请附原始检验报告

                                                                                

患者联系人信息

联系人 1

姓名

与患者关系:父母□  兄弟姐妹□  爱人□  其他亲属□   朋友□

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邮编:

电话

传真

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联系人2

姓名

与患者关系:父母□  兄弟姐妹□  爱人□  其他亲属□   朋友□

地址

邮编:

电话

传真:

Email      

         

 

申请医生联系信息

申请医生签名

申请医生电话

检索要求:  HLA-ABDRB1     全相合□     部分相合□

传真

移植医院名称地址

邮编

*请详细填写上述信息,以便与您联系。(如联系方法有变动请及时联系我们)

已经查询过的骨髓库或脐血库:1_________ 2_________ 3________  4_________ 5_________ 6________

 

                                                                                                                         申请日期          

 

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